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医疗保险门诊特定项目鉴定业务指南
来源:铁岭市社会医疗保险管理局发布时间:2014-06-19

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一、建立门诊特定病种的目的是什么?
建立门诊特定病种的目的是进一步健全和完善我市城镇基本医疗保险制度,加强和规范城镇基本医疗保险门诊特定病种的管理,减轻参保人员的医疗费用负担。
二、门诊特定病种指的是什么?
门诊特定病种是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用较高,已列入我市门诊特定病种范围的疾病。
三、什么条件的人可申请享受门诊特定病种待遇?
参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险,按时足额缴纳基本医疗保险费,并符合享受基本医疗保险待遇条件,经二级以上医院确诊明确,达到病种鉴定标准的人员可申请享受门诊特定病种待遇。
四、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险门诊特定病种范围包括以下疾病及其治疗项目包括哪些?
职工医保:门诊大病12种;门诊慢性病16种;门诊特殊疾病5种;罕见病
居民医保:门诊大病12种;门诊慢性病9种;门诊特殊疾病3种;罕见病
具体病种见下表:
门诊特定项目病种
 
 
 
 
 
 
职工医保
居民医保
类别
序号
病种名称
类别
序号
病种名称
大病
1
恶性肿瘤的放、化疗
大病
1
恶性肿瘤的放、化疗
2
尿毒症的透析治疗(血液透析、腹膜透析、血液灌流、滤过治疗)
2
尿毒症的透析治疗(血液透析、腹膜透析、血液灌流、滤过治疗)
3
器官移植术后抗排斥治疗
3
器官移植术后抗排斥治疗
4
系统性红斑狼疮
4
系统性红斑狼疮
5
血友病
5
血友病
6
原发性骨髓纤维化
6
原发性骨髓纤维化
7
骨髓异常增生综合症
7
骨髓异常增生综合症
8
原发性血小板减少症
8
原发性血小板减少症
9
白血病
9
白血病
10
真性红细胞增多症
10
真性红细胞增多症
11
原发性血小板增多症
11
原发性血小板增多症
12
再生障碍性贫血
12
再生障碍性贫血
慢性病
1
糖尿病(合并大血管或微血管病变)
慢性病
1
糖尿病(合并大血管或微血管病变)
2
高血压Ⅱ、Ⅲ期(合并心、脑、肾、眼病)
2
高血压Ⅱ、Ⅲ期(合并心、脑、肾、眼病)
3
冠心病
3
冠心病
4
肺源性心脏病
 
 
5
慢性乙型或丙型肝炎(口服药治疗)
4
慢性乙型或丙型肝炎(口服药治疗)
6
精神疾病
5
精神疾病
7
肝硬化(失代偿期)
6
肝硬化(失代偿期)
8
恶性肿瘤口服药治疗(乳腺癌除外)
7
恶性肿瘤口服药治疗(乳腺癌除外)
9
乳腺癌内分泌治疗
8
乳腺癌内分泌治疗
10
类风湿性关节炎(含强直性脊柱炎)
 
 
11
帕金森综合症
9
帕金森综合症
12
风湿性心脏病
 
 
13
扩张性心肌病
 
 
14
先天性心脏病
 
 
15
肾脏疾病(原发性慢性肾小球肾炎、原发性慢性间质性肾炎、IGA肾病、肾病综合症含氮质血症期)
 
 
16
银屑病
 
 
特殊疾病
1
门诊白内障手术治疗
特殊疾病
1
肺结核巩固治疗
2
肺结核巩固治疗
2
血管支架术后口服药治疗
3
体外冲击波碎石
3
慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗
4
血管支架术后口服药治疗
5
慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗
 
 
 
五、申请门诊特定病种待遇的参保人员须提供什么资料?
1、二级以上医院或专科医院出具的盖有病案管理部门印章的住院病历复印件或门诊病历原件,提供门诊病历的须提供三次以上门诊就诊记录,时间间隔须超过一个半月,同时还须提供相应的化验、心电图、影像学等辅助检查报告单。
2、本人的社会保障卡、身份证原件和复印件。
3、近期一寸彩照2张。
六、 门诊特定项目鉴定流程
医疗保险经办机构对参保人员提供的门诊特定病种申请材料初审合格后,打印《门诊特定病种审批表》,并统一安排时间组织临床医学专家鉴定。
即申请即审批病种:恶性肿瘤门诊放、化疗,尿毒症门诊透析治疗等12种门诊大病;白内障手术治疗,肺结核巩固治疗等5种门诊特殊疾病;恶性肿瘤口服药治疗,乳腺癌内分泌治疗2种门诊慢性病;
按季度鉴定病种:其余病种鉴定材料随到随收,每季度鉴定一次,即每年3月、6月、9月、12月的上旬为鉴定日。申请人必须在指定的日期、地点进行病种鉴定,鉴定费用由申请人个人负担。
温馨提示:门诊特定病种实行复检制度,复检时间及相关要求以经办机构的具体通知为准。接到复检通知,未在规定时间、地点参加复检的,以及经复检不符合门诊特定病种鉴定标准的不再享受门诊特定病种待遇。
七、门诊特定病种待遇是如何规定的?
1、门诊特定病种参保人从审批通过的次月起享受门诊特定病种待遇。参保人因恶性肿瘤放、化疗等大病病种发生的符合基本医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用,年度起付标准500元,城镇职工基本医疗保险个人自付为在职职工15%,退休人员10%,城镇居民基本医疗保险个人自付为30%;参保人因冠心病等慢性病病种发生的符合基本医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用,年度内起付标准1000元(83.33元/月),城镇职工基本医疗保险个人自付为在职职工15%,退休人员10%,城镇居民基本医疗保险个人自付30%,每月实行最高支付限额,应由统筹基金支付的门诊费在月限额以内的,由统筹基金支付,超过月限额的部分,由个人负担,统筹基金不再支付。
2、门诊特定病种补助设定限额标准。
3、经认定患有两种或两种以上门诊慢病病种的,在其中一种统筹基金月支付限额最高的病种限额的基础上职工医保患者每月增加83.33元(1000元/年),居民医保患者每月增加50元(600元/年);经认定患有门诊大病并同时患有门诊慢病的患者,给予两个病种的待遇和限额。 恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗门诊待遇期为首次明确诊断后60个月,恶性肿瘤门诊放、化疗待遇期为24个月,24个月后转为恶性肿瘤口服药治疗,恶性肿瘤非放、化疗治疗待遇期不超过36个月;血管支架术享受待遇期为术后12个月,12个月后享受门诊慢病待遇;肺结核待遇期为6-12个月;慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝(应用干扰素治疗)待遇期为12个月,并根据治疗原则要在12、24、36周进行复查HCV-RNA,符合用药条件的可继续用药,不符合用药条件或不进行复查的,应停止用药,期满后需继续治疗的,须提供进一步治疗方案。克隆病、尿崩症、天疱疮等罕见病须经专家组鉴定通过后确定相关待遇。
八、门诊特定病种医疗费用如何就医结算?
1、享受门诊特定病种待遇的参保人门诊就医时,须持门诊特定病种证和社会保障卡到选定的定点医疗机构就医、购药。
2、门诊特定病种医疗费用应由个人自付的部分,由患者本人直接与定点医疗机构结算,应由统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构直接与定点医疗机构结算。
温馨提示:
1、定点医疗机构医生须严格执行基本医疗保险药品目录及诊疗项目目录,因病施治、合理检查、合理用药,严格特定病种门诊诊治条件,做到病与药相符,不得随意扩大用药范围。对患有一种特定病种的参保人,一次开药不超过两种;患有两种特定病种参保人,一次开药不超过四种;患有三种以上特定病种参保人,一次开药不超过五种;未经审批超量开药的费用,统筹基金不予支付。不属于特定病种治疗需要的药品和诊疗项目,应另开处方和医疗费收据。处方量应根据病种的不同确定,最多不超过1个月。参保人的实际医疗费用与门诊档案记录不符的,统筹基金不予支付。
2、享受门诊特定病种待遇的参保人员,医疗保险统筹基金按月支付待遇,当月未发生门诊特定病种费用的,月补助限额不予结转,当年连续6个月没有发生门诊医疗费用的(期间住院的除外),取消其门诊特定病种待遇,下一年度可重新申请门诊特定病种待遇。
3、对于发病率极低或我市范围内不具备治疗条件的特定病种,经核实,需要到市外上级医院治疗的,由经办机构审批备案后方可外出治疗、购药,医保局按规定结算。
4、享受门诊特定病种待遇的参保人,须选择一家定点医疗机构做为本人特定病种门诊就医机构(异地安置人员须选择异地安置的三家定点医院之一作为本人的定点治疗单位),门诊就医机构一经选定,一个自然年度内不得变更。参保人需变更门诊就医机构的,应于每年1月份到医疗保险经办机构办理变更手续。
5、享受门诊特定病种待遇的异地安置人员,发生的特定病种门诊医疗费用,须于每年12月15日以前持身份证、特定病种证、社会保障卡、医疗费收据、处方及检查报告单等到医疗保险经办机构审核结算。如因个人原因未及时办理结算手续影响下一年度的门诊特定病种待遇的由参保人个人负责。
6、享受门诊特定病种待遇人员患有传染性疾病或精神类疾病,须分别选择传染病专科医院和精神疾病专科医院作为定点治疗单位。其中,同时患有其他门诊特定病种的,可在选择传染病专科医院或精神疾病专科医院的基础上,再选择一家非专科医院进行治疗。
九、在特定病种门诊医疗费用中,统筹基金不予支付项目有哪些?
1、没有参加城镇职工基本医疗保险的人员。
2、在非指定的定点医疗机构购买的药品。
3、未持卡就医。
4、不属于基本医疗保险药品、或诊疗项目目录。
5、与病历记录不相符,弄虚作假。
6、治疗用药与病种不符。
7、住院治疗期间或欠缴基本医疗保险费期间。
十、在门诊特定病种管理中,对一些违规行为是如何处理的?
1、 参加门诊特定病种鉴定的参保人,有提供虚假住院病历、篡改化验结果等违规行为的,一经查实,3年内不允许申请门诊特定病种待遇。
2、门诊特定病种参保人弄虚作假骗取医疗保险基金的,除追回基金外,由人力资源和社会保障行政部门对其处以2-5倍罚款,取消门诊特定病种待遇,3年内不允许申请门诊特定病种待遇。构成犯罪的移交司法部门处理。
3、定点医疗机构串通参保人,通过特定病种门诊医疗待遇骗取统筹基金的,医疗保险经办机构在查实后,除追回基金外,由人力资源和社会保障行政部门对其处以2-5倍罚款,情节严重的,取消医疗机构的定点资格,构成犯罪的移交司法部门处理。
4、定点医疗机构的医生,有虚开、多开、不按病种开方等行为的,停止其门诊特定病种处方权,除追回违规金额外,由人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构处以违规金额的2-5倍罚款。



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